Главная Контакты Вопрос-ответ Библиотека Отзывы о Центре О ГК "Мать и дитя"
 
   
 

ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЦЕНТР
(495) 331-8510

ВЗРОСЛАЯ
РЕГИСТРАТУРА

(495) 331-8510

РЕАНИМАЦИЯ
НОВОРОЖДЕННЫХ

(495) 718-6767

ПРИЕМНОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ

(495) 331-1601

ОТДЕЛЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
БЕСПЛОДИЯ И ЭКО

(495) 331-4527

ДЕТСКАЯ РЕГИСТРАТУРА
(495) 331-8510

ГлавнаяДля взрослыхБанк стволовых клетокПриложение № 3 к Договору

Приложение № 3 к Договору

 

Приложение № 3
к Договору № 080-___________________
От «___»______________________20__г.  

Информированное добровольное согласие
на забор пуповинной крови, выделение  концентрата стволовых клеток и  хранения концентрата стволовых клеток
Я, __________________________________________________________
(Ф.И.О.  матери  полностью)
ИЛИ
Мы, будущие родители:
Мать________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
________________г.р. паспорт № _________________ выдан___________________________________
Отец_________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
________________г.р. паспорт № _________________ выдан___________________________________
Свидетельство о заключении  брака серии __________ № _________________ выдано ______________________________________________
актовая запись №_______________________, в соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1  настоящим заявлением выражаю(ем) мое (наше) добровольное информированное согласие на проведение в процессе родов в Перинатальном медицинском центре ЗАО «МД ПРОЕКТ 2000» (далее ПМЦ) забора пуповинной крови ребенка, последующее выделение из нее   концентрата стволовых клеток и хранения концентрата стволовых клеток в Банке стволовых клеток ПМЦ.

1. Я (мы)  проинформированы врачом о нижеследующем:
- о том, что стволовые клетки являются клетками ранних этапов развития, обладающие потенциалом многократного деления и превращения в различные типы зрелых клеток (костной, мышечной, нервной ткани и т.д);
- о том, что пуповинная кровь является одним из источников стволовых клеток, трансплантация которых является прогрессивным способом лечения ряда наследственных и приобретенных заболеваний;
- о том, что в настоящее время применение стволовых клеток интенсивно изучается и исследуется в различных отраслях медицины, в связи с чем область их  применения может существенно расшириться;
- о том, что трансплантация стволовых клеток, выделенных из пуповинной крови, может быть произведена по мере необходимости ребенку или членам его семьи, при условии совпадения параметров клеток ребенка и больного члена семьи;
- о том, что выделенные и хранящиеся стволовые клетки ребенка могут вообще  не понадобиться для  лечения  ребенка или членов семьи;
- об обязательном  прохождении и объеме  обследования крови матери перед родами на наличие возбудителей опасных вирусных и бактериальных инфекций (Приложение № 1 к Договору);
- о том, что противопоказаниями для сбора пуповинной крови являются:
- опухоли плаценты;
- состояния ребенка, требующие реанимационного пособия;
- острые инфекционные заболевания матери в период родов;
- онкологические заболевания матери, в том числе в стадии ремиссии;
- применение противоопухолевых препаратов;
- роды при  сроке беременности матери  менее 34 недель;
- мертворождение или внутриутробная гибель плода;
- пренатальное обнаружение в крови матери – HbsAg, Anti-HCV, Anti-HIV-1 и 2 (в соответствии с Приказом МЗ РФ  № 325 от 25.07.2003г. «О развитии клеточных технологий в РФ»);
- о том, что обнаруженные в крови матери будущего ребенка опасные вирусные инфекции могут быть обнаружены  в забираемой  пуповинной крови, и использование (трансплантация)  концентрата стволовых клеток, полученных из нее,  в настоящее время не производится.

2. Нам даны разъяснения:
А) о том, что  процесс получения стволовых клеток  пуповинной крови состоит из следующих  этапов:
- забор пуповинной крови осуществляется непосредственно в родильном помещении после рождения ребенка,  пережатия пуповины и отделения ребенка от плаценты,  не позднее 15 минут после рождения ребенка, а при многоплодной беременности –  только после рождения последнего ребенка; сбор пуповинной крови осуществляется самотеком в процессе и после отделения плаценты без дополнительных манипуляций с соблюдением правил асептики путем пункции пуповинной вены в замкнутые системы для сбора пуповинной крови; объем собранной пуповинной крови должен составлять не менее 45 мл;
- транспортировка пуповинной крови в банк стволовых клеток для выделения и криохранения стволовых клеток осуществляется при температуре 18-25 градусов С в период не превышающий   48 часов;
- выделение стволовых клеток, в ходе проведения которого производится контроль количества собранной пуповинной крови, забор образцов для тестирования пуповинной крови для определения группы крови, резус-принадлежности, наличия ВИЧ, гепатитов В и С, HTLV-1 и 2, ЦМВ, исследования на стерильность, содержание ядросодержащих клеток и CD34+ клеток; осуществляется автоматическим аппаратом «Sepax» с получением 25 мл концентрата пуповинной крови, содержащей стволовые клетки, который переносится в мешок для замораживания, подлежащий запаиванию в тефлоновый контейнер с нанесением уникального штрих-кода и занесения данных в компьютер; законный представитель ребенка получает паспорт концентрата пуповинной крови с указанием идентификационного  номера  и результатами обследования крови;
Б) о том, что  хранение концентрата стволовых клеток осуществляется по правилам персонифицированного хранения,  в жидком азоте,  при температуре -196 градусов С, что позволяет сохранить их жизнеспособность в течение многих лет;
В) о том, что до получения результатов тестирования образцов пуповинной крови концентрат стволовых клеток находится на карантине и в случае обнаружения носительства вирусов, бактериальной и грибковой контаминации и низкого количества  CD34+ клеток образец выбраковывается и подлежит утилизации;
Г) выдача концентрата стволовых клеток осуществляется по личному заявлению законного представителя ребенка или самого ре-бенка, по достижению им совершеннолетия, в замороженном виде в упаковке, состоящей из криопакета, тефлоновой оболочки и металличе-ской канистры;
Д) последующая транспортировка концентрата стволовых клеток допускается только в специальных криоконтейнерах,  в парах жидкого азота,  при температуре не выше – 120 градусов С;
Ж) повторное замораживание клеток после размораживания не допускается;
З) в случае отказа законных представителей ребенка или самого ребенка от дальнейшего хранения концентрата стволовых клеток в персонифицированном режиме, в т.ч. в случае неоплаты услуг по хранению,  концентрат изымается из криогенного хранилища  и утилизируется в предусмотренном порядке.

3.) Я (мы)  проинформировали врача:
- об отсутствии у меня (нас)  состояний и заболеваний, являющихся противопоказаниями для сбора пуповинной крови и выделения кон-центрата стволовых клеток;
- обо всех известных мне (нам)  данных о состоянии здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в на-шей семье, в том числе об употреблении алкоголя, наркотических препаратов или токсических средств.

4. Мы подтверждаем:
- что внимательно прочли текст настоящего заявления и поняли всю информацию, представленную нам сотрудниками Перинатального медицинского центра ЗАО «МД ПРОЕКТ 2000»;
- что нам понятно, что  процесс выделения стволовых клеток из пуповинной крови является сложной медицинской технологией, в результате осуществления которой не всегда удается получить стволовые клетки в количестве, достаточном для успешного применения в дальнейшем (малый объем пуповинной крови, ее индивидуальные особенности и т.п.);
- что мы  имели  возможность обсудить с врачом интересующие или непонятные нам вопросы в области получения, хранения и воз-можного применения стволовых клеток;
- что на  все заданные вопросы мы получили удовлетворившие нас ответы;
- что нам понятен смысл всех терминов, употребляемых в настоящем заявлении.

На основании вышеизложенного, я (мы)  добровольно и осознанно принимаем  решение и даем добровольное информиро-ванное согласие  на проведение в Перинатальном медицинском центре ЗАО «МД ПРОЕКТ 2000» в процессе родов  забора пу-повинной крови, выделение  из нее концентрата стволовых клеток и  хранение концентрата стволовых клеток в криогенном хранили-ще Банка стволовых клеток ПМЦ.

Адрес и телефоны, по которым сотрудники ПМЦ могут сообщить важную информацию:
_________________________________________________________________________

Подписи будущих родителей:
Мать:____________________________________________________________

Отец:____________________________________________________________

«___»________________200_г.

Я свидетельствую, что разъяснил будущим родителям суть, цель, ход и риск проведения процедуры забора пуповинной крови, а также порядок получения и хранения концентрата стволовых клеток, дал ответы на все вопросы.

Врач ПМЦ ЗАО «МД ПРОЕКТ 2000»
_____________________________________________________/____________________/
 


 

 

 

 

Наши Спецпредложения!
Лечебно-
Диагностический Центр
Взрослый Клинико-
Диагностический Центр
Родильный дом - безопасные роды
Отделение лечения бесплодия и ЭКО
Гинекологическая клиника, стационар
Отделение ультразвуковой диагностики
Хирургический стационар
Детская поликлиника
Детская реанимация
Отделение выхаживания
недоношенных
Отделение патологии
новорожденных
Детский стационар
Скорая детская медицинская помощь
VIP-отделение
Банк стволовых клеток
Отделение эндоваскулярной хирургии
Лаборатория молекулярной генетики
Отделение патогистологии
Дни открытых дверей ПМЦ
 
 

 

   
 

О Центре - О врачах - Условия взаимодействия - Контакты

 

© 2006-2013 ПМЦ - ведение беременности и роды. Все права защищены.
© 2006-2013 / Поддержка и продвижение