Главная Контакты Вопрос-ответ Библиотека Отзывы о Центре О ГК "Мать и дитя"
 
   
 

ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЦЕНТР
(495) 331-8510

ВЗРОСЛАЯ
РЕГИСТРАТУРА

(495) 331-8510

РЕАНИМАЦИЯ
НОВОРОЖДЕННЫХ

(495) 718-6767

ПРИЕМНОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ

(495) 331-1601

ОТДЕЛЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
БЕСПЛОДИЯ И ЭКО

(495) 331-4527

ДЕТСКАЯ РЕГИСТРАТУРА
(495) 331-8510

ГлавнаяДля взрослыхБанк стволовых клетокПриложение № 2 к Договору

Приложение № 2 к Договору

 


Приложение № 2
К Договору № 080-_____________________
От «___»_________________200__года

Анамнез матери и семьи донора

 

Мать

Отец

Родители матери

Родители отца

Фамилия, имя, отчество, дата рождения

 

 

Не указывать

Не указывать

Национальность или этническая группа

 

 

 

 

Хронические заболевания (какие)

да        нет   

да       нет   

да        нет   

да       нет   

Наследственные заболевания

да        нет   

да       нет   

да        нет   

да       нет   

Болезни крови

да        нет   

да       нет   

да        нет   

да       нет   

Анемия

да        нет   

да       нет   

да        нет   

да       нет   

Онкологические заболевания

да        нет   

да       нет   

да        нет   

да       нет   

Страдали опасными инфекционными заболеваниями

да        нет   

да       нет   

да        нет   

да       нет   

Подвергались прививкам или вакцинированию

да        нет   

да       нет   

да        нет   

да       нет   

Токсикомании (алкоголизм, наркомания)

да        нет   

да       нет   

да        нет   

да       нет   

Табакокурение

да        нет   

да       нет   

да        нет   

да       нет   

Бытовая аллергия

да        нет   

да       нет   

да        нет   

да       нет   

Патология во время данной беременности

 

Подписи будущих родителей:

Мать:_______________________________________________________

Отец:_______________________________________________________

«____»________________________200__г.

 

Наши Спецпредложения!
Лечебно-
Диагностический Центр
Взрослый Клинико-
Диагностический Центр
Родильный дом - безопасные роды
Отделение лечения бесплодия и ЭКО
Гинекологическая клиника, стационар
Отделение ультразвуковой диагностики
Хирургический стационар
Детская поликлиника
Детская реанимация
Отделение выхаживания
недоношенных
Отделение патологии
новорожденных
Детский стационар
Скорая детская медицинская помощь
VIP-отделение
Банк стволовых клеток
Отделение эндоваскулярной хирургии
Лаборатория молекулярной генетики
Отделение патогистологии
Дни открытых дверей ПМЦ
 
 

 

   
 

О Центре - О врачах - Условия взаимодействия - Контакты

 

© 2006-2013 ПМЦ - ведение беременности и роды. Все права защищены.
© 2006-2013 / Поддержка и продвижение